Я, нижеподписавшийся паспорт серия номер дата выдачи выдан зарегистрированный (-ая) по адресу в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Закон о персональных данных), Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» подтверждаю свое согласие на обработку (а также иные операции с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу (указанным в настоящем информированном согласии организациям), обезличивание, блокирование, уничтожение), в том числе полученных из Единой Системы Идентификации и Аутентификации (ЕСИА), ГБУЗ СК «МИАЦ» (далее – Оператор), зарегистрированному по адресу: 355003, Ставропольский край, г. Ставрополь, ул. Дзержинского, 158, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности, в том числе свидетельства о рождении), реквизиты полиса ОМС/ДМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), место работы, учебы, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и другую информацию - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг по договору, осуществление иных, связанных с этим мероприятий, а также в целях организации внутреннего учета Оператора, при условии сохранения врачебной тайны (или – при условии, что эта обработка осуществляется лицом, уполномоченным Оператором и обязанным сохранять профессиональную тайну).
В том числе, согласно п. 3 ст. 22 Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», я подтверждаю свое согласие на просмотр сведений, касающихся состояния моего здоровья и (или) здоровья лица, законным представителем, которого я являюсь.
Я предоставляю Оператору право осуществлять следующие способы обработки персональных данных: с использованием бумажных носителей, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом.
Я предоставляю Оператору право обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по договору ОМС/ДМС, договору оказания платных медицинских услуг; осуществлять обмен (прием и передачу) персональными данными со страховой медицинской организацией, организацией - заказчиком медицинских услуг во исполнение своих обязательств по договору ДМС, договору оказания платных медицинских услуг с использованием машинных носителей информации, по защищённому каналу связи и (или) документы на бумажных носителях, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную (служебную) тайну.
Я даю согласие на получение информации посредством электронной почты с целью информирования меня о ранее оказанных и о планируемых медицинских услугах, в том числе для оценки мной качества оказания медицинских услуг.
Я предоставляю Оператору право на обмен (приём и передачу) всеми моими персональными данными со страховыми организациями, территориальным фондом ОМС, Министерством Здравоохранения Российской Федерации, Федеральным сегментом Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, с Министерством Здравоохранения Ставропольского края, с ГБУЗ СК «МИАЦ», а также с иными подведомственными Министерству Здравоохранения Ставропольского края медицинскими организациями, с использованием машинных носителей или по защищённым каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их приём и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
В процессе оказания Оператором мне медицинских услуг я предоставляю право уполномоченным медицинским работникам передавать мои персональные данные, в том числе составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах обследования, лечения и внутреннего учета Оператора.
Я уведомлен(а), что срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет для стационара, пять лет – для поликлиники.
Я извещен о том, что согласно пункту 5 статьи 21 Закона о персональных данных, настоящее согласие может быть отозвано мной только посредством составления соответствующего письменного заявления, которое должно содержать: фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения, номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе либо номер свидетельства о рождении несовершеннолетнего, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, и может быть направлено мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
Мое согласие является конкретным, информированным и сознательным.
Настоящее согласие действует на весь срок хранения моих персональных данных.
Подпись субъекта персональных данных ..
Дата:
ИНФОРМАЦИЯ ОБ УСЛУГЕ ДИСТАНЦИОННОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
Цель: проведение консультаций по вопросам профилактики, диагностики и наблюдения за состоянием здоровья пациента, которому оказываются или были оказаны медицинские услуги, а также принятие решения врачом-консультантом о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации) медицинским работником.
Условия оказания услуги: услуга дистанционного консультирования может оказываться пациенту (доверенным лицам пациента):
- проходившему стационарное лечение (в этом случае услуга оказывается врачом, принимавших участие в стационарном лечении пациента);
- побывавшему на амбулаторном приеме (в этом случае услуга оказывается врачом, проводившим амбулаторный прием);
- находящемуся на лечении в стационаре;
- которого врач посетил на дому в целях оказания пациенту медицинской помощи.
Данная услуга не может быть оказана пациенту, которому данный врач не оказывал очной медицинской помощи. В частности, врач не может консультировать других членов семьи пациента.
ОСОБЕННОСТИ ДИСТАНЦИОННОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ И СВЯЗАННЫЕ С НИМ РИСКИ
При дистанционном консультировании врач основывается на информации, полученной им ранее в процессе оказания очной медицинской помощи, а также на информации, дистанционно предоставленной пациентом или его законным представителем. Поскольку информация может быть недостаточно полной и достоверной, дистанционное консультирование не является аналогом или заменой очных врачебных консультаций.
Учитывая вышеизложенное, в определенных ситуациях врач-консультант может проинформировать пациента или его законных представителей о том, что ему необходима очная консультация врача. Решение о возможности или невозможности дистанционного консультирования в каждой конкретной ситуации самостоятельно принимается врачом-консультантом.
Дистанционное консультирование не предназначено для решения проблем при экстренных и неотложных состояниях, возникающих у пациента. Поэтому в случае возникновения у пациента кровотечения, обморока, острой боли и иных жизнеугрожающих ситуаций следует немедленно в установленном порядке обратиться за скорой медицинской помощью.
АЛГОРИТМ ПОЛУЧЕНИЯ УСЛУГИ ДИСТАНЦИОННОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
Услуга дистанционного консультирования предоставляется пользователю, авторизованному на Интернет-Портале здравоохранения Ставропольского края (далее – Портал) посредством единой системы идентификации и аутентификации (ЕСИА).
В случае необходимости получения врачебной консультации пациенту необходимо позвонить в регистратуру (колл-центр поликлиники), либо оставить заявку в Журнале отложенной записи на Портале. На стороне медицинской организации выполняется обработка заявок в Журнале отложенной записи, а также обработка звонков пациентов. Регистратор/оператор выясняет у пациента причины необходимости консультации и назначения дистанционной консультации, а также доводит до врача данную информацию. Также врач может сам являться инициатором назначения пациенту дистанционной консультации. Пациент получает уведомление о создании чата с врачом посредством электронной почты на адрес, предоставленный сотрудникам медицинской организации при формировании заявки на дистанционную консультацию, в назначенное время заходит в личный кабинет пациента на Портале и получает возможность направлять сообщения врачу-консультанту (жалобы, вопросы, прикладывать документы, аудио- и видеосообщения и т.д.) и отвечать на вопросы врача-консультанта. Также в ходе консультирования врач-консультант и пациент могут связаться друг с другом посредством специализированного модуля видеоконференцсвязи.
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН ПРИ ДИСТАНЦИОННОМ КОНСУЛЬТИРОВАНИИ
В случае возникновения претензий и неудовлетворенности пациентов или их законных представителей проводимым дистанционным консультированием, они могут обратиться в медицинскую организацию для оценки действий врача. Разрешение споров, связанных с оказанием услуг дистанционного консультирования, осуществляется в установленном законом порядке.
ЗАЩИТА ПЕРСОНАЛЬНОЙ И МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИИ
Защита персональных и медицинских данных пациента от неправомерного доступа, их изменения, раскрытия или уничтожения обеспечивается применением высокоэффективных стандартизованных средств защиты информации государственной информационной системы «Региональной медицинской информационной системы Ставропольского края», а также посредством средств защиты информации, обеспечиваемых Единой системой идентификации и аутентификации (ЕСИА). При обнаружении факта несанкционированного доступа к их информации пациенту или их законным представителям необходимо немедленно уведомить об этом медицинскую организацию, которая оказывает(ла) пациенту услуги дистанционного консультирования.
Я ознакомлен(а) с информацией об услуге дистанционного консультирования, понял(а) метод и цель дистанционного консультирования и требования в связи с этим. Я ознакомлен(а) с особенностями дистанционного консультирования и возможными рисками и последствиями.
Я осведомлен(а), что дистанционное консультирование не является аналогом очной врачебной консультации.
Я даю добровольное согласие на проведение дистанционного консультирования, и я могу прекратить его использование по собственному желанию в любое время, несмотря на данное согласие.
Я даю согласие на обработку моих персональных данных в государственной информационной системе «Региональная медицинская информационная система Ставропольского края» в целях оказания мне услуг дистанционного консультирования, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Я оповещен(а), что информация обо мне и моих медицинских данных будет конфиденциальной и может быть раскрыта только в ситуациях, предусмотренных ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
-
Версия для слабовидящих
